본인부담상한제란? 최신 기준 금액, 환급금 조회 및 신청 방법

병원에 다녀오거나 입원 치료를 받고 나서 예상치 못한 높은 병원비(의료비) 때문에 가슴 철렁했던 경험, 혹시 있으신가요? 대한민국 국민이라면 누구나 국민건강보험 혜택을 받지만, 비급여 항목이나 본인부담금 때문에 여전히 의료비 부담이 클 수 있습니다. 하지만 너무 걱정 마세요! 과도한 의료비로 인한 가계 파탄을 막기 위해 우리 건강보험에는 '본인부담상한제'라는 아주 중요한 안전장치가 마련되어 있습니다.많은 분들이 잘 모르거나 헷갈려 하시는 본인부담상한제에 대해 모든 것을 알려드립니다. 최신 기준 본인부담상한제의 정확한 의미와 소득 수준별 상한 금액(기준액)은 얼마인지, 내가 혹시 돌려받을 환급금이 있는지 어떻게 조회하고, 있다면 어떻게 신청해서 병원비를 돌려받을 수 있는지 그 방법까지 상세하게 정리해드리겠습니다.

 

본인부담상한제란? 신청방법

본인부담상한제, 정확히 무엇인가요?

본인부담상한제란, 1년간(매년 1월 1일 ~ 12월 31일) 건강보험 가입자가 지불한 건강보험 적용 본인부담금 총액이 개인의 소득 수준에 따라 정해진 상한 금액(상한액)을 초과하는 경우, 그 초과하는 금액을 국민건강보험공단에서 부담하여 가입자에게 돌려주는 제도입니다.

• 목적은 과도한 의료비 지출로 인한 국민들의 경제적 부담을 덜어주고, 고액의 중증질환 치료 접근성을 높여 의료 안전망 역할을 하는 데 목적이 있습니다.
• 핵심은 내가 낸 병원비 '전체'가 아니라, '건강보험이 적용되는 급여 항목'에 대한 '본인부담금'만을 합산하여 상한액과 비교합니다.

제외 항목은 다음과 같은 비용은 본인부담상한제 계산 시 합산 대상에서 제외되므로 주의해야 합니다.

• 비급여 항목 (미용 목적 시술, 일부 예방접종, 의학적으로 필수적이지 않은 검사 등)
• 선별급여 항목의 본인부담금 (예: 로봇 수술 일부 등)
• 전액본인부담 항목
• 상급병실(특실, 1인실 등) 이용 시 발생하는 병실료 차액
• 임플란트 본인부담금
• 추나요법 본인부담금
• 선택진료비(폐지되었으나 과거 발생분 관련 시)
• 기타 건강보험법령에 의해 본인부담상한제 적용에서 제외되는 항목

따라서 실제 내가 낸 총 병원비와 본인부담상한제 적용 대상 금액은 차이가 클 수 있습니다.

 

2025년 본인부담상한제 기준 금액 (상한액)은 얼마일까?

본인부담상한제의 연간 상한액은 모든 사람에게 동일하게 적용되는 것이 아니라, 가입자의 소득 수준(건강보험료 납부 수준)에 따라 여러 단계(소득분위)로 나뉘어 차등 적용됩니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아져 더 적은 의료비만 부담하게 되고, 소득이 높을수록 상한액이 높아집니다.

 

 2025년 소득분위별 연간 본인부담상한액 (예상치)

소득분위 (건강보험료준)	연간 본인부담상한액 (2025년 예상)	비고
1분위 (소득 하위 10%)	약 89만원	요양병원 120일 초과 입원 시 별도 기준(예: 약 135만원) 적용 가능성 있음
2-3분위	약 113만원	"
4-5분위	약 168만원	"
6-7분위	약 300만원
8분위	약 380만원
9분위	약 470만원
10분위 (소득 상위 10%)	약 600만원 ~ 1,100만원대 (구간 세분화 및 지속 인상 추세)	정확한 2025년 상한액 및 구간 확인 필수

 

위 표의 2025년 상한액은 최근 몇 년간의 인상 추세와 물가상승률 등을 고려한 예상 금액입니다. 본인부담상한제 상한액은 건강보험정책심의위원회 등의 논의를 거쳐 매년 초 확정, 발표되므로, 반드시 해당 연도의 국민건강보험공단 공식 발표 자료를 통해 본인의 소득분위에 해당하는 정확한 상한액을 확인하셔야 합니다.

 

내 소득분위 확인: 본인의 소득분위는 전년도 납부한 건강보험료를 기준으로 결정됩니다. 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)나 홈페이지, The건강보험 앱을 통해 문의하거나 확인할 수 있습니다.

 

본인부담상한제 적용 방식: 사전급여 vs 사후환급

본인부담상한제는 두 가지 방식으로 적용되어 의료비 부담을 덜어줍니다.

 

 1. 사전급여 (Pre-emptive Benefit)

• 방식은 1년 동안 같은 병원(요양기관)에서 발생한 건강보험 적용 본인부담금이 그 해의 최고 상한액(소득 10분위 상한액)을 초과하는 경우, 병원에서 환자에게 최고 상한액까지만 수납하고 그 초과분은 병원이 직접 공단에 청구하는 방식입니다.
• 대상은 한 해 동안 특정 병원에서 매우 높은 의료비(급여 항목 기준)가 발생한 환자에게 유리합니다. 환자가 고액의 의료비를 당장 지불하는 부담을 덜어줍니다.

 2. 사후환급 (Post-Payment Refund) - 일반적인 방식

• 방식은 1년 동안 여러 병원 및 약국에서 지불한 건강보험 적용 본인부담금을 모두 합산하여, 개인의 소득분위별 상한액을 초과하는 경우, 공단에서 다음 해에 그 초과 금액을 계산하여 환자에게 직접 돌려주는 방식입니다.
• 대상은 대부분의 본인부담상한제 환급은 이 사후환급 방식으로 이루어집니다. 여러 의료기관을 이용했더라도 합산 금액이 개인별 상한액을 넘으면 혜택을 받을 수 있습니다.

 

내 본인부담상한제 환급금, 어떻게 조회하고 신청할까?

사후환급 대상이 되면 공단에서 보통 알아서 안내문을 보내주지만, 누락될 수도 있으니 직접 확인하고 신청하는 방법을 알아두는 것이 좋습니다.

 

 1. 환급금 대상자 통보 확인

• 시기는 공단은 매년 전년도(1.1~12.31) 진료 내역을 기준으로 사후환급 대상자를 선정하여, 다음 해 8월 말 ~ 9월 초경에 '본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문'을 우편으로 발송합니다.
• 확인은 해당 시기에 우편함을 잘 확인하거나, 'The건강보험' 앱의 알림 설정을 통해 안내문을 받을 수도 있습니다.

 

 2. 온라인/앱 통한 환급금 조회 방법

안내문을 받지 못했더라도 대상자가 될 수 있으니 직접 조회해 보는 것이 좋습니다.

 

국민건강보험공단 홈페이지 (www.nhis.or.kr)

1. 공동/금융/간편인증 등으로 로그인합니다.
2. [민원여기요] -> [개인민원] -> [환급금(지원금) 조회/신청] 메뉴로 이동합니다.
3. '미지급 환급금 조회/신청' 항목에서 본인부담상한제 관련 환급금이 있는지 확인합니다.

'The건강보험' 앱

1. 로그인 후 [전체메뉴(≡)] -> [환급금 조회/신청] 메뉴를 선택합니다.
2. 미지급 환급금 내역에서 확인 가능합니다.

정부24 (www.gov.kr)

정부24 포털에서도 '건강보험 환급금 조회' 등의 메뉴를 통해 확인 가능할 수 있습니다.

 

 

 3. 환급금 신청 방법

환급 대상자로 확인되었다면 다음 방법으로 신청할 수 있습니다.

• 안내문 이용을 통해 신청하는 방법은 우편으로 받은 안내문에 포함된 '지급신청서'를 작성하고, 본인 명의 은행 계좌번호를 기재하여 안내된 방법(우편, 팩스 등)으로 공단에 제출합니다.
• 온라인/앱 신청 (가장 간편) 방법은 공단 홈페이지나 The건강보험 앱에서 환급금 내역 조회 후, 바로 '신청하기' 버튼을 통해 본인 명의 계좌 정보를 입력하여 신청할 수 있습니다. **본인부담상한제** 환급금 신청의 가장 편리한 방법입니다.
• 전화 신청 방법은 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)에 전화하여 상담사를 통해 본인 확인 후 신청할 수 있습니다.
• 방문 신청 방법은 신분증과 본인 명의 통장 사본 등을 지참하여 가까운 공단 지사를 방문하여 신청할 수도 있습니다.

 

 4. 신청 시 필요 정보

• 신청인(환자 본인)의 인적 사항
• 환급금을 지급받을 본인 명의의 은행 계좌번호 (타인 명의 계좌는 원칙적으로 불가, 예외적인 경우 공단 문의)

 

 5. 지급 시기

신청서가 정상적으로 접수되면 공단 확인 절차를 거쳐 보통 신청일로부터 7일~10일 이내(공휴일 제외)에 입력한 계좌로 환급금이 지급됩니다.

 

 본인부담상한제 관련 유의사항 및 FAQ

• 적용 제외 항목 재확인이 필요 하며 비급여 진료비, 상급병실료 차액 등은 상한제 계산에 포함되지 않으므로, 실제 총 병원비와 상한제 적용 대상 금액은 다를 수 있다는 점을 꼭 기억하세요. 이것이 본인부담상한제 관련 가장 흔한 오해 중 하나입니다.
• 계산 기간으로 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 요양기관 진료비 중 '건강보험 적용 본인부담금'을 합산합니다.
• 사망/해외이주로 가입자 사망 시 상속인이, 해외 이주 시 본인 또는 가족이 신청 가능합니다. 

FAQ 1: 안내문을 못 받았는데 환급 대상일 수도 있나요?

답변: 네, 주소 불명 등으로 안내문을 못 받는 경우가 있습니다. 따라서 전년도 의료비 지출이 많았다면 8~9월 이후 홈페이지나 앱을 통해 직접 조회해 보시는 것이 좋습니다.

 

FAQ 2: 작년에 병원비 많이 냈는데 왜 환급금이 없다고 나오나요?

답변: 비급여 항목 지출 비중이 높았거나, 가입자의 소득분위가 높아 개인별 상한액 자체가 높게 설정되었기 때문일 수 있습니다. 또는 같은 병원에서 진료받아 사전급여로 이미 처리되었을 수도 있습니다.

 

FAQ 3: 본인부담상한제 환급금 신청에 유효기간이 있나요?

답변: 네, 환급금 지급 사유가 발생한 날로부터 3년 이내에 신청해야 합니다. (민법 및 국민건강보험법 관련 규정) 3년이 지나면 소멸시효가 완성되어 환급받을 권리가 사라질 수 있으니 주의해야 합니다.

 

본인부담상한제는 고액 의료비로부터 우리를 보호하는 든든한 사회 안전망입니다. 내가 낸 병원비 중 건강보험이 적용된 본인부담금이 소득 수준별 상한액을 넘었다면, 그 초과분은 당연히 돌려받아야 할 우리의 권리입니다. 2025년 본인부담상한액 기준을 확인하고, 특히 작년에 병원 이용이 많으셨던 분들은 다가오는 8~9월 이후 국민건강보험공단 홈페이지나 The건강보험 앱을 통해 본인부담상한제 환급금 대상 여부를 꼭 조회해 보시기 바랍니다. 신청 절차도 매우 간편해졌으니, 잠자고 있는 소중한 환급금을 놓치지 마세요! 본인부담상한제를 잘 알고 활용하는 것이 현명한 의료비 관리의 시작입니다.